road to spine

大学院を卒業し、田舎の病院で脊椎内視鏡手術を行っています 脊椎外科医になるために必要な事を備忘録も兼ねて たまに資産形成、英会話などについても

脊椎除圧手術時に避けては通れない(避けたいけど)硬膜損傷。
どんなに気を付けていても癒着がひどかったり硬膜が菲薄化していたり、、破けてしまうことがあります。
オープンの手術であれば縫えますが、ワンポータルのFESS(全内視鏡下脊椎手術)ではそうはいきません。
オープンに術式変更するのが最終手段ですが、なるべくならそれも避けたいです。
パッチテクニックというものを使えば何とかなるようです。
当院でも数例行い、上々の印象です。
こちらによくまとまっています。
https://www.itoortho.jp/images/about/paper/pdf/paper_20130010.pdf

FESSでパッチテクニックを行って感じたpointとしては
・シートは惜しみなく何枚も重ねる 術野をすべて覆うくらいでいい 
・しっかり水を吸ってドライにしてからフィブリン液を散布する  ワンポータルで水を吸えないなら別ポータルを開けて吸引管を入れるのが確実

いまのところ一時的な軽度の馬尾症状はありますが、神経の嵌頓などの合併症は起きていません。




現在勤務している施設は上司の方針でほぼ非固定で手術を行っていますが、いつか来るであろう固定適応の慢性疾患。
脊椎内視鏡に特化した病院ですのでPETLIF(=FE KLIF)を行えるようにしっかり準備できればと思っています。
この術式では内視鏡を利用してKambinのTriangleからケージを挿入、腹臥位のまま後方からPPS固定ができます。
PETLIF: Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion
FE KLIF: Full-Endoscopic Trans-Kambinʼs Triangle Lumbar Interbody Fusion

jmisst-2021-00108f1



個人的に魅力的なのは、内視鏡手術は生理食塩水で術野を還流し続けますので、ケージに関しては感染リスクが減るのではと考えています。
デメリットはケージが小さいことによる矯正力の低さと沈下リスクでしょうか。

どのデバイスを使うのか?についてはまだ一定のものは確立されていません。
挿入に必要なスリーブ・ディストラクターがあれば、小さいケージであれば会社関係なく挿入可能なようです。
スリーブ・ディストラクターについては
・MDM社(ロバート・リード社の製品)
・SURGICAL SPINE社
の2社は少なくとも出しているようです。

ケージは
・Globus社のRISE
・TEIJIN社のUNIOS
このあたりを使っている人がいると情報がありました。
情報がまだまだ少ないので、適宜追記していこうと思います。




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症例によっては避けては通れない頸椎前方アプローチ
教科書を見ると左からアプローチしましょうと書いてあります
何故かそうするかは書いてないことが多い、、

その理由としては右は反回神経の破格の可能性があるため
通常の走行はこちら

反回神経 正常

右は正常では鎖骨下動脈の下をくぐります
破格では鎖骨下動脈の起始異常があり、通常より頭側で迷走神経から直接分枝するため、右側アプローチの際に損傷リスクがあります
破格の頻度は0.5-1.0%
非反回神経タイプ
引用 https://www.jrhh.or.jp/pdf/news/news_20220314.pdf

ですので、鎖骨下動脈の起始異常がなければ右側からアプローチしてよい、ということになります
鎖骨下動脈の起始異常




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